Fraude, Het Bewijs en de Sancties

Verzekeraars, ken uw bewijsplicht bij afwijzing en fraude. Wees niet te lichtvaardig met deze zwaarwegende maatregelen!!

Kifid: 03-04-2018 (Mr D. van Velzen)

Als een verzekerde fraudeert, kunnen de sancties zwaar zijn. Terecht. Maar juist omdat het zware sancties zijn, moet die fraude wel echt vast staan. Bovendien moeten de procedures gevolgd worden, die een eerlijke en transparante afhandeling garanderen.

 

Fraude kan ertoe leiden dat een verzekerde (en soms ook een tegenpartij) elk recht op uitkering verliest. Daarnaast is er een aanmerkelijke kans dat hij in het Incidentenregister van de verzekeraar en in het Externe Verwijzingsregister (EVR) onder voorwaarden toegankelijk voor andere verzekeraars geregistreerd wordt voor een periode tot maximaal acht jaar.

Zo'n registratie vormt een ernstige belemmering bij het vinden van een volgende verzekeraar.. Maar feitelijk is het juister om te zeggen dat niet de registratie de oorzaak is van die belemmering, maar het gedrag dat tot die registratie heeft geleid. Tot slot kan de fraudeur ook nog geconfronteerd worden met een nota voor de onderzoekskosten, die de verzekeraar heeft moeten maken. Kortom: zware consequenties. Daarom alle aanleiding om ervoor te zorgen dat zorgvuldig wordt gehandeld.

 

Verschil tussen polisvoorwaarden en de wet

 

Alle (althans bij mijn weten) verzekeringsvoorwaarden kennen een bepaling dat een verzekeringnemer en een verzekerde moeten meewerken bij het vaststellen van de oorzaak en de omvang van de schade. Daartoe moeten zij de verzekeraar 'alle inlichtingen en bescheiden'verschaffen die van belang zijn voor het beoordelen van de uitkeringsplicht. Deze verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde zijn ook in de wet vastgelegd (art 7:941 lid 1 en 2 BW. Aan het niet voldoen aan deze verplichtingen zijn sancties verbonden.

 

Regelmatig is in polisvoorwaarden bepaald dat als een verzekeringnemer of een verzekerde niet aan deze verplichtingen voldoet, de verzekering geen dekking geeft. Die sanctie is echter zwaarder dan de wet toestaat. Want de wet maakt (dwingendrechtelijk) onderscheid tussen twee situaties. Het (1) niet (volledig of tijdig) meewerken aan de informatieplicht en (2) aan het opzettelijk misleiden van de verzekeraar. In de eerste situatie (niet, niet volledig of niet tijdig meewerken) mag de verzekeraar niet plompverloren elk  uitkering weigeren. Hij mag wel de uitkering verminderen met de schade die hij lijdt als gevolg van het onvoldende meewerken van de klant. Denk bijvoorbeeld aan het moeten maken van meer onderzoekskosten.

 

Verlies van alle rechten op een uitkering kan een verzekeraar alleen verbinden aan situaties waarin hij door het niet (volledig of tijdig) meewerken in een redelijk belang is geschaad.

Een polisbepaling in de sfeer van "Niet meewerken betekent geen uitkering" is in strijd met dwingend recht en dus te kort door de bocht.

 

In de tweede situatie (opzettelijk misleiden van de verzekeraar, oftewel fraude) is een algeheel verlies  van recht op uitkering bijna altijd in overeenstemming met de wet (art 7:941 lid 5 BW, dwingend recht) 'Bijna', want de wet voegt daar een uitzondering aan toe: verval van elk recht op uitkering geldt niet als de misleiding dat algehele verval niet rechtvaardigt. Die uitzondering lijkt meer dan hij is. ook in de parlementaire geschiedenis van deze bepaling is al vastgelegd dat van zo'n uitzondering alleen in bijzondere omstandigheden sprake kan zijn. Daarbij is het voorbeeld gegeven van een rubriekenpolis, waarbij de verzekerde bij een rubriek fraudeert, terwijl hij onder verschillende rubrieken een vordering heeft. In de parlementaire geschiedenis is dat niet verder uitgewerkt en ik ken er ook geen rechtspraak over, maar ik kan mij voorstellen dat die situatie zich voor kan doen als op een pakketpolis huis en inboedel zijn verzekerd, het geheel afbrandt en de verzekerde vervolgens op de rubriek "inboedel" een niet al te ernstige fraude pleegt. In zo'n geval kan ik me voorstellen dat onder de rubriek "inboedel" niets wordt uitgekeerd, terwijl onder de rubriek "gebouwen" wel wordt uitgekeerd. Het uitgangspunt blijft echter: bij fraude vervalt in beginsel elk recht op uitkering.

 

Regelmatig zijn zwaardere sancties opgenomen dan de wet toetstaat.

 

Fraude moet bewezen kunnen worden. Gezien de ernstige gevolgen die een beroep op fraude voor de verzekerde kan hebben, moet vaststaan dat die verzekerde daadwerkelijk de bedoeling (de opzet) heeft gehad de verzekeraar te misleiden. De bewijslast daarvoor ligt bij de verzekeraar.

De rechtspraak toont aan dat rechters (evenals het Kifid) daar zware eisen aan stellen. Zo oordeelde de Rechtbank Gelderland (RBGEL:2017:6865) dat verzekerde weliswaar "enigzins wisselende verklaringen" had afgelegd, maar dat dit onvoldoende was om te concluderen dat hij daarmee de opzet had de verzekeraar te misleiden. Daarmee kreeg de verzekerde overigens niet alle geclaimde schade vergoed. De rechter wees een deel van de claim af, omdat verzekerde die schade niet voldoende kon aantonen. Dat zie je wel vaker: naarmate een verzekerde meer aan het " schuiven" is met zijn verklaringen,, heeft een rechter er meer begrip voor dat de verzekeraar strengere eisen stelt aan het bewijs van het ontstaan of de omvang van een schade.

 

Onwaarschijnlijke verhalen zijn niet perse frauduleus

Dat blijkt ook uit het volgende voorbeeld. Een auto wordt s'nachts zonder bestuurder aangetroffen in een sloot. De eigenaar beweert vervolgens dat zijn auto was gestolen. Hij had hem de avond ervoor geparkeerd achtergelaten en pas s'morgens gemerkt dat iemand de sleuteltjes uit het sleutelkastje van zijn (niet afgesloten) bedrijfspand moet hebben gepakt. De verzekeraar vond dat verhaal onwaarschijnlijk en had daar ook wel goede redenen voor. Zo was het rijbewijs van de verzekeringnemer al ingetrokken wegens herhaaldelijk onder invloed rijden en staat vast dat de verzekeringnemer desondanks regelmatig in de auto reed ( de verzekeringnemer gaf dat ook toe). Ook was het vreemd dat ten tijde van het ongeval de auto juist op weg was in de richting van het bedrijfspand. Een dief zou toch eerder de andere kant op rijden. Bijkomend speelde nog dat de verzekeringnemer bij aanvang van de verzekering niet had opgegeven dat hij zijn rijbewijs al kwijt was: hij had een medewerker (van zijn eenmanszaak) als "regelmatige bestuurder" opgegeven en de verzekeraar had niet verder gevraagd. Het gerechtshof (GHDHA:2018:117) oordeelde dat er inderdaad goede redenen waren om fraude te vermoeden, maar dat fraude daarmee niet vaststaat. Sterke vermoedens zijn niet voldoende. Maar het gerechtshof vond ook dat de klant niet geslaagd was in zijn bewijs dat de auto was gestolen. De verzekeraar hoefde de schade niet te vergoeden (want: geen bewijs gedekt evenement), maar kon de onderzoekskosten ook niet terugvorderen (want: geen bewijs fraude).  Ook de registratie in het EVR moest de verzekeraar om die reden terugdraaien. 

De verzekeraar die zich op fraude wil beroepen moet dus een serieus - en vooral- goed gedocumenteerd onderzoek instellen.

Een acceptant of schadebehandelaar, die fraude vermoedt, doet er goed aan onmiddellijk een afdeling speciale zaken of coordinator fraudebeheersing in te schakelen. Als het goed is, weten deze de juiste (inhoudelijke en procedurele) wegen te bewandelen. In dat geval had de verzekeraar die een claim voor een kuiptent van een voertuig als frauduleus betitelde dat waarschijnlijk niet gedaan (Kifid 2017-217). Nadat de schade telefonisch was gemeld, had de verzekerde -  naar zeggen in overleg met verzekeraar een offerte meegestuurd voor een kuipzeil dat zijn broer het jaar daarvoor had laten maken voor een soortgelijk vaartuig. Nadat de later ingeschakelde expert drie verschillende offertes had opgevraagd werd de schade op een lager bedrag vastgesteld. De expert berichtte daarbij dat hij het beschadigde dekzeil niet had gezien en dat verzekerde het bezit daarvan niet had aangetoond. Nadat verzekerde nogmaals aan verzekeraar had bericht, dat de eerste offerte(1) betrekking had op een ander kuipzeil, dat hij (2) deze offerte had gestuurd in overleg met een (met name) genoemde medewerker en dat hij (3) het beschadigde kuipzeil wel aan de expert had getoond en (4) dat dit kuipzeil bovendien nog steeds beschikbaar was, beriep de verzekeraar zich toch op fraude. Kennelijk zonder verder onderzoek.

 

Het Kifid stelde vast dat de verzekeraar de door verzekerde geschetste gang van zaken (waaronder de telefoongesprekken) niet ontkende. Opzet tot misleiden was niet (voldoende) aangetoond. De verzekeraar moest alsnog de schade betalen en de registraties in het incidentenregister en het EVR terugdraaien.

 

 

Bent u ook onterecht beschuldigd van fraude dan kunt u contact opnemen met ons via email: schade@112contra.nl of telefonisch met 085 - 06 05 112